1. Le patient présente-t-il une perte d’appétit ? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?
2. Perte récente de poids (< 3 mois) :
3. Motricité :
4. Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ?:
E. Troubles neuropsychologiques :
F. Indice de masse corporelle :
G. Le patient vit-il de façon indépendante au domicile ?
H. Prend plus de 3 médicaments ?
I. Escarres ou plaies cutanées ?
J. Combien de repas par jour ?
K. Consommation :
- Produits laitiers (1/jour) ?
- Œufs/légumineuses (1-2/semaine) ?
- Viande/poisson/volaille (chaque jour) ?
L. Fruits et légumes (≥ 2/jour) ?
M. Verres de boissons/jour :
N. Manière de se nourrir :
O. Se considère bien nourri ?
P. Santé comparée à son âge :
Q. Circonférence brachiale :
R. Circonférence mollet :
